Collegamenti:
Segnalazione del 26 giugno 1998
COMUNICATO STAMPA
L'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato ha inviato al Parlamento e al Governo una segnalazione, ai sensi dell'art. 21 della legge n. 287, relativa a distorsioni della concorrenza causate dal alcuni aspetti della riforma sanitaria introdotta dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (e successive modificazioni ed integrazioni) e nelle scelte di attuazione poste in essere soprattutto dalle Regioni. L'Autorità individua possibili profili distorsivi della concorrenza anche nel recente disegno di legge recante delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del SSN, approvato dalla Camera dei deputati il 26 maggio 1998.
L'Autorità ha ricevuto numerose segnalazioni - da parte di case di cura, laboratori, studi medici, singoli assistiti - di situazioni distorsive della concorrenza tra operatori sanitari nel campo delle prestazioni ospedaliere e di diagnostica di laboratorio. In particolare, l'oggetto delle segnalazioni riguarda: a) la limitazione dell'accesso al mercato delle prestazioni sanitarie offerte in regime di SSNderivante dalle politiche sanitarie attuate dalle Regioni nell'attuare la riforma sanitaria e la corrispondente limitazione della libera scelta del cittadino (in contraddizione con i principoi espressi dallo stesso d.lgs. 502/92); b) la coincidenza all'interno delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) della duplice funzione di soggetto acquirente-pagatore di prestazioni sanitarie per conto dei soggetti assistiti e di soggetto erogatore delle suddette prestazioni, con conseguente possibile conflitto d'interessi in materia di programmazione della spesa e di concorrenza tra gli operatori.
Le principali finalità della riforma sanitaria vanno individuate, in via di estrema sintesi, nel perseguimento di obiettivi di contenimento della spesa e nella equiparazione degli operatori sanitari muniti dei necessari requisiti, indipendentemente dalla loro natura pubblica o privata, nonché nel principio di libera scelta degli stessi operatori sanitari da parte degli assistiti.
Benché la fase di transizione ancora in corso non consenta di formulare una valutazione definitiva circa i risultati della riforma del 1992, l'obiettivo di contenimento della spesa sembra essere stato raggiunto al livello nazionale, come dimostra il decremento della spesa sanitaria nazionale in percentuale del prodotto interno lordo.Tale obiettivo non è stato però raggiunto in ogni Regione.
Diversamente, l'obiettivo di equiparazione degli operatori sanitari e il principio di libera scelta appaiono compromessi dalle scelte effettuate da diverse Regioni. In taluni casi queste hanno adottato criteri di mera discrezionalità, e addirittura di arbitrio, nella detrminazione dei soggetti legittimati a erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN. Tali problemi restano irrisolti anche dopo la presentazione del disegno di legge delega per la riorganizzazione del SSN, approvato dalla Camera il 26 maggio 1998, che conferma la discrezionalità delle Regioni nel disciplinare l'accesso al mercato delle prestazioni sanitarie.
Esaminando più analiticamente il processo di attuazione della riforma del 1992 nelle diverse Regioni, risulta che esso è apparso ispirato a principi e criteri disomogenei. Da una valutazione comparata dei principi ispiratori delle politiche sanitarie elaborate da alcune Regioni sembra emergere una inconciliabile alternativa tra i due principi fondamentali della stessa: il rispetto del vincolo della spesa e la libera scelta delle strutture erogatrici dei servizi da parte degli utenti finali.
In altri termini, sembrano potersi delineare, in via generale, due sistemi alternativi di attuazione della riforma sanitaria, ai quali possono essere ricondotte, in maggiore o minore grado, le politiche sanitarie adottate dalle diverse Regioni: 1) un sistema basato sulla libera erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di SSN da parte dei soggetti accreditati (introdotto, ad esempio, nella Regione Lombardia; 2) un sistema basato sulla programmazione delle prestazioni sanitarie (introdotto, ad esempio, nella Regione Veneto).
Il primo sistema appare caratterizzato dalla competizione tra strutture offerenti e dalla libertà di scelta del paziente, in favore della quale il numero di erogatori attivi nel mercato coincide con il numero delle strutture accreditate, con la conseguente riduzione della funzione programmatrice della ASL.
Il principale limite di questo sistema sembra risiedere nel fatto che l'andamento della spesa sanitaria diventa il prodotto della sola domanda, con la conseguenza che l'obiettivo del contenimento della spesa sanitaria risulta difficilmente conseguibile. Inoltre, l'estensione dei potenziali soggetti erogatori comporta un aumento dei costi - non solo di natura economica - derivanti soprattutto dalla contrattazione con un maggior numero di erogatori da parte dell'ASL.
Il secondo sistema si fonda sulla regolamentazione del servizio e sulla programmazione che viene svolta a livello regionale. In tale contesto, è la Regione che negozia ogni anno piani di attività e volumi di prestazioni con le ASL, le aziende ospedaliere e le altre strutture sanitarie, rivolgendosi agli erogatori privati soltanto in via residuale, nei limiti del fabbisogno che le strutture già operanti in regime di SSN non riescono a soddisfare.
Tale ultimo sistema, privilegiando il rispetto del vincolo di spesa, limita la libera scelta dell'utente alle sole strutture cui le Regioni hanno consentito di operare in regime di SSN. Inoltre, la programmazione dalle prestazioni erogabili sulla base dei tetti di spesa, individuati per ciascuna struttura operante in regime di SSN, inibisce la concorrenza tra gli erogatori delle prestazioni sanitarie, comportando un minore incentivo al miglioramento dei livelli di efficienza e di qualità dell'assistenza erogata.
Indipendentemente dalle scelte effettuate dalle diverse Regioni, la realizzazione degli obiettivi di libera scelta degli utenti e di contenimento della spesa risulta comunque limitata dalla riunione in capo alle ASL delle due figure di soggetto erogatore e di soggetto acquirente-pagatore. Il compito essenziale delle ASL - il soddisfacimento dei bisogni di salute della comunità locale attraverso la garanzia di livelli uniformi di assistenza - è infatti realizzato sia direttamente, mediante la produzione e la erogazione di prestazioni e servizi; sia indirettamente, mediante l'acquisto degli stessi da un sistema di soggetti esterni accreditati e remunerati su base tariffaria.
La commistione delle due funzioni - erogazione e remunerazione delle prestazioni sanitarie - alimenta, per il modo in cui si realizza, effetti distorsivi della concorrenza e, conseguentemente, una complessiva allocazione inefficiente delle risorse pubbliche. Infatti, la circostanza che ogni singola ASL riceva - per ogni anno - un budget di spesa determinato, sulla base delle tariffe previste per le prestazioni effettuate nell'anno precedente, comporta che il soggetto erogatore sia incentivato a qualificare le prestazioni sanitarie erogate in modo tale da ottenere la massima remunerazione prevista per ogni tipo di prestazione, qualificando, ad esempio, una prestazione di natura ordinaria come prestazione di natura eccezionale.
Le ASL sono indotte, pertanto, a ricorrere in prima battuta ai propri presidi, da intendersi come fornitori privilegiati, ricorrendo agli altri operatori soltanto in via residuale, limitatamente al fabbisogno che esse non riescono a soddisfare direttamente.
L'Autorità ritiene che i possibili rimedi sono da individuare: (i) nella separazione strutturale tra la figura dell'ASL nella sua qualità di soggetto erogatore delle prestazioni sanitarie e la figura dell'ASL nella sua qualità di soggetto acquirente-pagatore di prestazioni (ii) in un utilizzo dell'accreditamento e/o degli accordi, che permettono di erogare prestazioni a carico del SSN, secondo criteri equi, oggettivi e trasparenti; e (iii) nella determinazione di "meccanismi di abbattimento" delle remunerazioni.
Con riferimento al primo rimedio, si deve osservare che l'attuazione del principio di libera scelta del paziente, in coerenza con il rispetto delle regole di funzionamento del mercato, richiede che si operi la separazione tra soggetto erogatore e soggetto pagatore al fine di introdurre elementi di reale indipendenza nei rapporti che intercorrono tra chi fornisce e chi rimborsa le prestazioni sanitarie. Tale separazione consentirebbe di attuare un meccanismo per cui le prestazioni sanitarie vengono erogate dalle strutture, pubbliche o private, in grado di offrirle garantendo il migliore rapporto tra costo della prestazione e qualità della stessa.
In relazione al secondo punto, un utilizzo dell'accreditamento e/o degli accordi secondo criteri equi, oggettivi e trasparenti, quali strumenti di attuazione della facoltà di fornire le prestazioni sanitarie da parte delle strutture che possiedono requisiti adeguati, consentirebbe di selezionare operatori attuali e potenziali capaci di offrire, in modo più efficiente, determinati servizi. A ciò andrebbe naturalmente aggiunto un elemento di controllo sull'adeguatezza dei servizi prescritti e prestati, possibilmente ad opera del soggetto pagatore.
Per quel che riguarda il terzo problema, l'esigenza del contenimento dell'offerta di prestazioni, può essere perseguita attraverso opportuni schemi di abbattimento nella remunerazione delle tariffe come hanno fatto alcune Regioni. Tale meccanismo prevede che la Regione, in relazione ad ogni singola prestazione, rimborsi alle strutture sanitarie erogatrici il prezzo intero (pari alla tariffa massima) fino a quando il numero totale delle prestazioni erogate nel territorio regionale non ecceda un determinato limite prestabilito. Qualora, invece, il numero delle prestazioni ecceda tale limite, la Regione non rimborsa il prezzo intero, ma procede ad un "abbattimento" ovvero ad una decurtazione del prezzo intero (pari alla tariffa massima) in misura proporzionale ad un coefficiente prefissato.
La concreta attuazione di tali rimedi evidenzia, secondo l'Autorità, la necessità di separare le funzioni di (a) programmazione, (b) prestazione e (c) pagamento,attribuendole a soggetti distinti. L'interesse generale al contenimento della spesa e alla garanzia di una adeguata tutela della salute che la riforma sanitaria del 1992 ha inteso realizzare stabilendo il principio di libera scelta del cittadino e la pari opportunità di accesso al mercato delle strutture accreditate, sembra più correttamente perseguibile, in coerenza con tali principi, attraverso una netta separazione di tali ruoli.
In tale ottica, la funzione di programmazione dovrebbe spettare alla Regione. La funzione di erogazione della prestazione compete alle strutture sanitarie -pubbliche o private - che siano state accreditate dalla Regione. La funzione di pagamento delle prestazioni sanitarie, unitamente al potere di controllo e verifica sull'adeguatezza delle prestazioni erogate dai soggetti accreditati, dovrebbe comnpetere alle ASL.
Roma 7 luglio 1998
